서울특별시사회복지협의회 서울에너지플러스 붙임 1. 그린e긴급지원사업 신청서 그린e긴급지원사업 신청서 (가구)
대상자	성 명							생년월일	(만 세)
	성 별	□남 □여						연 락 처
	주 소
생활환경	구 분 (꼭 체크해주시기 바랍니다.)			□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 긴급지원 □ 중위소득 100%이내
				□ 홀몸노인 □ 노인부부 □ 한부모 □ 조손 □ 장애인 □ 기타
				□ ( )장애 ( )급 □ 고혈압 □ 심장질환 □ 혈관성질환 □ 고지혈증 □ 디스크 □ 인공관절 □ 골다공증 □ 퇴행성관절염 □ 호흡기계 질환 □ 망막질환 □ 기타질환( )
	가족 사항	성 명		관 계		생년월일			직업	월 소득액
	주거 실태			□ 단독가구(다가구) □ 연립(다세대) □ 아파트 □ 기타( )
				□ 보일러 □ 전기장판 □ 에어컨 □ 선풍기 □ 기타( ) □ 없음
				□ 방 1개 □ 방 2개 □ 방 3개 이상
주거 에너지 실태	에너지이용현황 * 냉방비 (6월~8월 사용요금) * 난방비 (11월~익년 2월 사용요금)			□ 전기요금 ( 원) □ 가스요금 ( 원) ※ 관련 증빙 서류 제출 (사진 제출) ※ 6~8월 사용 요금 (7~9월 고지서 확인) ※ 11월~익년 2월 사용 요금 (12월~익년 3월 고지서 확인)
현재상황	현재 생활 상황 (개인 히스토리, 에너지 취약의 어려움 정도 자세히 기재)
추천인 소견	(담당자 의견에서 필요 정도에 대한 부분을 상세히 구분하여 기록)
추천 기관	성명				연락처		사 무 실 :
							휴 대 폰 :
							이 메 일 :
	기관명
위와 같은 사유로 사실만을 기술하였으며, 이에 그린e 긴급지원사업 대상자로 추천합니다. 20 년 월 일 기관대표 : (인)

붙임 1. 그린e긴급지원사업 신청서

□ 관련 사진

※ 소득 증빙 서류 첨부 (건강보험자격득실확인서 및 건강보험료납부확인서)

※ 요금 고지서 첨부 (성함, 주소, 요금, 가상전용계좌번호 표시)

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