공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울시사회복지협의회장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

위 공적사항을 모두 사실로 확인하였으며, 이상 없음을 확인함.

○ 표창 추천제한사항 조회결과

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2020.   .  .

조사자          직위          성명          (인)

확인자          직위          성명          (인)

유공자 추천을 위한 개인정보 제공 동의서

서울에너지복지시민기금「2020 제6회 서울에너지복지 나눔대상」 유공자 추천을 위한 공적조서 작성에 있어 다음의 정보를 서울특별시사회복지협의회 서울에너지  복지시민기금 제공 관련 추천기관은 서면으로 안내하였으며, 추천유공자 본인(또는  단체)은 이에 동의하여 서명하였음을 확인합니다.

□ 공적조서 주요 기재 항목: 성명(한자명), 생년월일, 소속, 주소 및 연락처, 직업, 과거포상기록, 최종학력 및 주요경력, 공적사항

2020.   .    .

성명:            (서명)

서울특별시사회복지협의회장 귀하

서울특별시 시장표창에 대한 동의서

(결격사유 확인 및 개인정보 제공동의)

□ 표창후보자

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 시장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울시 시민표창 업무지침」의   추천 제한대상에 해당하지 않음을 충분히 확인합니다.

※ 표창 추천 제한 대상 뒷면 참조

2. 향후, 표창관련 민원이 야기되거나 시장표창 업무지침 상 추천 제한사유에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우, 표창의 철회·취소 등 시장 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2020.     .    .

성 명		(서명)

	개인정보 제공동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 게재 (※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창수여증명서 발급 2.개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음

(뒷면)_참고

《 서울특별시 시장표창 추천 제한 대상 》

※ 해당 제한사유의 발생 기준일은 ‘부서 표창 추천일’을 기준으로 함

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자 (서울특별시 표창조례 제6조 1)

2. 수사 중이거나 형사 처분을 받은 자

‣ 수사 중이거나 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

‣ 3년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 5년이 경과하지 아니한 자

‣ 3년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

‣ 3년간 2회 이상 또는 200만원 이상의 벌금형을 받은 자

3. 관련법 위반에 따른 제외자

‣ 산업재해 등과 관련하여 최근 3년간 명단이 공표된 사업장과 그 임원

‣ 「공정거래법」위반 법인 및 그 임원

‐ 최근 3년이내 3회이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나

‐ 최근 1년이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 경우

‣ 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용 정보집중기관(신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주

‣ 고액 상습 체납 등으로 명단이 공개중인 자

‐ 국세·관세 : 체납발생일 1년이 지난 ‘3억원’ 이상의 체납자

‐ 지방세 : 체납발생일 1년이 지난 지방세(서울시) ‘1천만원’이상의 체납자

4. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자 (서울특별시 표창조례 제6조 2)