붙임 1

2020선선한서울 with 삼성에스원 으뜸효율냉방용품지원사업 추천서
신청인	성 명			생년월일	. . . ( 세)
	주 소
	연 락 처			가구원 수	명
	가 구 유 형	□일반저소득 □홀몸노인 □노인부부 □한부모 □조손 □다문화 □기타
	주 택 유 형	□다세대,다가구,연립 □단독 □아파트 □쪽방 □기타 ( )
	보 장 구 분	□기초생활수급자 □차상위 □긴급지원 □저소득(중위소득 60%이내)
	거 주 유 형	□자가 □전세 □월세 □무료임차 □기타 ( )
	난 방 유 형	□도시가스 □기름보일러 □연탄보일러 □전기장판 □기타
	건 축 시 기	□1980년이전 □1981~1988년 □1989~2000년 □2001~2007년 □2010년이후
	주 택 현 황	( )층 건물 ( )층		주 택 규 모	방 개
	보 증 금	원		월 임 대 료	원
	월평균 지출액	□ 월세( 만원) □ 공과금( 만원) □ 연료비( 만원) □ 의료비( 만원) □ 식료품비( 만원) □ 기타( 만원)
	에너지이용현황	□ 전기요금(월 평균: 원) □ 가스요금(월 평균: 원)		□ 기름보일러(월 평균: 원) □ 연탄보일러(월 평균: 원)
	자 격 확 인	3년 이내 기 수혜 여부	임차가구 임대차 잔여기간
		□ 해당 없음	□12개월 이상(20 . . . ~ 20 . . .)
	현재 상황	▪ 거주 기간 및 폭염대비 거주 상태 기재 ▪ 여름철 사용중인 냉방용품 및 수량 ▪ 총 소득 대비 에너지 비용에 대한 부분 등 에너지 취약 정도를 자세히 기재

추천 기관	추천인 소견	(담당자 의견에서 필요 정도에 대한 부분을 상세히 구분하여 기록)
	담당자		사무실
			휴대폰
			이메일

1. 으뜸효율냉방용품(에어컨)설치 후 A/S는 해당 고객센터를 통해 신청을 하는데 동의합니다.

□ 동의 □ 비동의

2. 으뜸효율냉방용품(에어컨)의 이전 설치 및 기타 개별 상황에 따라 발생하는 비용은

개인이 실비부담하는데 동의합니다.    □ 동의 □ 비동의

3. 으뜸효율냉방용품(에어컨)의 지원 이후 무단으로 처분하거나 재판매하는 경우, 환수조치

됨에 동의합니다.      □ 동의 □ 비동의

위와 같은 사유로 사실만을 기술하였으며,

이에 2020 선선한서울 with 삼성에스원 저소득 아동청소년 냉방용품 지원사업

대상자로 추천합니다.

202  년   월    일

기관장 :              (인)

붙임 : 1) 소득유형을 확인할 수 있는 서류 1부.

2) 장애인의 경우 장애인등록증 또는 진단서 사본 1부.  끝.

개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용 동의서

1.  개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 관한 사항

○ 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용 목적 :  폭염에 따른 에너지취약계층 지원 취재에 참여하기  위한 기본 정보,

취재 사진 촬영, 보도자료 제작, SNS 및 홈페이지에 사진 및 영상 업로드

○ 수집하는 개인정보의 항목 [필수항목] : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족사항, 사진(영상)

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 1) 사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유

2) 보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기

○ 위 개인정보 이용 및 사진(동영상) 촬영·활용에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 폭염에 따른 에너지취약 계층 냉방물품 지원이 불가함을 양해바랍니다.

동의함□                    동의안함 □

2.  개인정보 제3자 제공

○ 개인정보를 제공받는 자: 언론사, 서울특별시, 서울특별시사회복지협의회

○ 개인정보 및 사진(동영상) 제공 목적 :  폭염에 따른 에너지취약계층 지원 취재에 참여하기 위한 기본 정보,  취재 사진

촬영, 보도자료 제작, SNS 및 홈페이지에 사진 및 영상 업로드

○ 제공하는 개인정보의 항목 [필수항목] : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 가족사항, 사진(영상)

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간  : 1) 사업이 시작되는 해를 포함한 연도로부터 5년간 보유

2) 보유기간이 종료된 서류는 지체 없이 폐기

○ 위 개인정보 및 사진(동영상) 제공에 거부하실 수 있으며, 거부할 경우 폭염에 따른 에너지취약계층 지원이     불가함을 양해바랍니다.

동의함 □                     동의안함 □

본인은 위 사항을 충분히 인지하였으며 정보제공 및 활용에 동의합니다.

2020년    월     일

성명                   (인)

※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법적대리인) 성명 :                      (인)

관계 :

서울특별시사회복지협의회장 귀하