「서울에너지복지 나눔대상」응모신청서
접수부문	□ 개 인 □ 단 체 □ 기 업
성 명 (단체, 기업명)		생년월일 (법인등록번호)
주 소
전화번호	Tel) H·P)	이 메 일
에너지 나눔 공적 요지 (6하원칙 의거)	(에너지 나눔 실천한 내용을 개조식으로 요약)
서울에너지복지시민기금과 한국일보에서 시행하는 「서울에너지복지 나눔대상」선발대회에 위와 같이 참가를 신청하며, 위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 서울에너지복지 나눔대상 운영사무국 귀하 ※ 제출서류 : 1) 에너지 나눔 공적조서(2매 이내 작성) 2) 에너지 나눔활동 관련 사진(4장)

<별첨 1>

서울에너지복지 나눔 공적내용

시민이 에너지 생산·절약을 통해 얻은 이익을 에너지빈곤층에게 함께 나누며 에너지 나눔을 실천하고 있는 따뜻한 나눔 이야기를 소개해 주세요. 아래의 빈칸에 어떤 에너지 나눔을 하고 계신지 상세하게 기재 부탁드립니다.

(2매 이내, 양식 수정 금지, 활동사진과 참고자료는 별도 첨부).

<별첨 2>

에너지 나눔활동 관련 사진

사     진

(사진설명글)

사     진

(사진설명글)

<별첨 3>

개인정보 제공·활용 동의서

□ 인적사항

○ 성명(기관명) :

○ 생년월일(고유번호) :

○ 주  소 :

○ 연락처 :

□ 포상훈격 : 서울특별시장상, 한국일보사장상

□ 동의내용

상기인은 「서울에너지복지 나눔대상」 후보자로 접수함에 따라 서울에너지복지시민기금 및 관련기관에서 업무지침상의 추천 제한사유 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집·이용하는 것, 신청내용(에너지 나눔 공적내용 및 사진 등 포함)이 관련기관 홈페이지 및 보도자료 등에 게재되는 것에 동의합니다.

또한 향후 포상 관련 민원이 야기되거나 표창업무지침상의 추천 제한사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2015.    .

성명(기관명)                (날인 또는 서명)