						접수일자 (기입하지마시오)
서울에너지복지시민기금 한파대비지원사업 다(多)가(家)온(溫)서울, 집중지원 마을 추천서
추천 기관 및 담당자	담당자			연락처	전화번호 :
					이 메 일 :
	기관명(마을명)
	고유번호 (사업자등록번호)
	기관장(대표자)
추천 대상지	마을명	없으면 따로 기재 안하셔도 됩니다
	주소	대표적인 주소 및 인접지역에 대한 설명 써주시면 됩니다
	추천사유
	에너지빈곤층 거주 상황	총 ( )가구 거주 에너지빈곤층이란? 에너지사용이 소득의 10%가 넘는 가구
마을 필요 보온 및 단열물품		요청 품목에 □에 체크(Ⅴ)해주세요. 중복 가능합니다. □ 난방텐트 □ 내복 □ 전기매트 □ 단열시트(에어캡 등) □ 기타 ( )
공지사항	1. 마을이 선정된 이후, 거주상황 및 자격요건에 대한 추가 확인을 요청할 예정입니다. 2. 물품 지원 시 배분 협조 요청 (배분 수령 등) 진행하려고 하며, 일부 수량만 방문 지원 · 언론 홍보의 사진 촬영 등을 요청할 수 있습니다.
개인정보 제공 및 활용 동의서 (대상자 본인 작성)	1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항「개인정보보호법 제15조 2항」 가. 수집·이용 목적 : 다가온 서울 집중지원 마을 선정 나. 수집하는 개인정보 항목 : 추천 대상지 마을명, 주소, 추천사유, 에너지빈곤층 거주 상황 등 다. 보유·이용 기간 : 5년간 보관 후 폐기 2. 본인은 개인정보제공 및 활용 동의와 관련하여 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보제공 동의를 거부할 경우 신청인의 자격확인을 할 수 없어 지원 대상에서 제외 될 수 있음을 확인합니다. 단, 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있습니다. 본인은 서울에너지복지시민기금 다가온 서울, 집중지원마을 선정을 위한 개인정보 수집·이용 에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 2017. . . 담당자 : (인) 또는 서명
위와 같은 사유로 사실만을 기술하였으며, 이에 서울에너지복지시민기금 다가온서울 집중지원 마을 대상지로 추천합니다. 201 년 월 일 추천 담당자 : (인) 추천 담당 기관 : (인)