공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

위 공적사항을 모두 사실로 확인하였으며, 이상 없음을 확인함.

○ 표창 추천제한사항 조회결과

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2017.   .  .

조사자          직위 직원        성명          (인)

확인자          직위 부장        성명          (인)

유공자 추천을 위한 개인정보 제공 동의서

서울에너지복지시민기금「2017 제 3회 서울에너지복지 나눔 대상」 유공자 추천을 위한 공적조서 작성에 있어 다음의 정보를 서울특별시사회복지협의회 서울에너지복지시민기금 제공 관련 추천기관은 서면으로 안내하였으며, 추천유공자 본인(또는 단체)은 이에 동의하여 서명하였음을 확인합니다.

□ 공적조서 주요 기재 항목: 성명(한자명), 생년월일, 소속, 주소 및 연락처, 직업, 과거포상기록, 최종학력 및 주요경력, 공적사항

2017   .    .

성명:            (서명)

서울특별시사회복지협의회장 귀하