공   적   조   서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(16) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

공적내용 사실조사 및 결격사유 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

3. 확인내용

○ 공적내용에 대한 확인결과

위 공적사항을 모두 사실로 확인하였으며, 이상 없음을 확인함.

○ 표창 추천제한사항 조회결과

이중표창 등	범죄경력	산업재해	공정거래	징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	물의야기 (일시⋅내용)

상기 자료는 위 공적내용과 같고 표창 대상자(정부포상 포함)에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2016.   .  .

조사자          직위 직원        성명          (인)

확인자          직위 부장        성명          (인)

유공자 추천을 위한 개인정보 제공 동의서

서울에너지복지시민기금「2016 서울에너지복지 나눔 대상」 유공자 추천을 위한 공적조서 작성에 있어 다음의 정보를 서울특별시사회복지협의회 서울에너지복지시민기금 제공 관련 추천기관은 서면으로 안내하였으며, 추천유공자 본인(또는 단체)은 이에 동의하여 서명하였음을 확인합니다.

□ 공적조서 주요 기재 항목: 성명(한자명), 생년월일, 소속, 주소 및 연락처, 직업, 과거포상기록, 최종학력 및 주요경력, 공적사항

2016.   .    .

성명:            (서명)

서울특별시사회복지협의회장 귀하